Острый аппендицит у беременных

Аппендицит у беременных

Беременных женщин стараются оградить от всяких радикальных медицинских вмешательств, приема сильнодействующих медикаментов. Если возможно подождать до родов, то откладывается любая операция. Но аппендицит при беременности служит примером безотлагательных мер лечения, поскольку воспаление червеобразного отростка имеет тенденцию к распространению, развитию тяжелых осложнений.

По статистике акушерско-гинекологической службы острый аппендицит — основная причина оперативного лечения на фоне беременности. Патология встречается у 5% будущих мам. Заболевание может возникнуть в любые сроки беременности, при начале родовой деятельности, в послеродовом периоде.

При этом на первый триместр приходится почти 19–32% случаев, на второй — до 66, на третий —15–16, а после родов — 6–8%. При родах болезнь встречается редко, но это сочетание в значительной степени ухудшает клиническое течение и прогноз осложнений.

Обычно при правильном наблюдении и уходе аппендицит не вызывает осложнений, не влияет на вынашивание и родовую деятельность.

Дополнительные факторы, способствующие развитию аппендицита

Наиболее частыми причинами острого аппендицита считаются:

• наличие механического препятствия в виде калового камня, затрудняющего отток секрета из полости аппендикса в слепую кишку;
• инфицирование аппендикса патогенной или условно патогенной флорой кишечника.

Особенностями физиологического состояния женщины при беременности являются:

• сдавливание увеличенной маткой кишечника, смещение червеобразного отростка и слепой кишки кнаружи вверх, что создает дополнительное препятствие для перистальтического сокращения;
• вынужденные перегибы и растяжения червеобразного отростка;
• изменение гормонального состава, вызывающие прилив крови к плаценте и сокращение кровоснабжения соседних органов;
• склонность к запорам, вызванная замедленным прохождением импульсов для нервной регуляции кишечника;
• значительным снижением уровня иммунитета, что способствует активизации микрофлоры;
• разрастание лимфоидной ткани;
• сниженная способность к ограничению процесса воспаления путем образования спаек.

Все вместе эти причины делают женщину очень уязвимой для любого заболевания, в том числе аппендицита. Риск увеличивается во второй половине срока.

Определенную роль играет нежелание при беременности выполнять рекомендации врача и изменять привычки:

• курение;
• прием алкогольных напитков;
• питание всухомятку без достаточного количества фруктов и мяса;
• увлечение семечками и орехами;
• недостаточная подвижность.

Излишнее потребление орехов и семечек зашлаковывает кишечник, способствует запору и активизирует условнопатогенные микроорганизмы

Как развивается заболевание?

Аппендицит у беременных развивается по обычным стадиям, которые можно выявить только при морфологическом исследовании ткани. Сначала возникает поверхностное воспаление или катаральная стадия. Проявляется болевым синдромом. Наиболее частая локализация в области пупка. Длится 6–12 часов. Возможна тошнота и рвота.

Во второй стадии (флегмонозной) ткани отростка начинают разрушаться (стадия деструкции). Внутри накапливается гной, слизистая изъязвляется. Признаком нагноения аппендицита служит:

• изменение характера боли, женщина отмечает, что болит вся правая сторона живота;
• повышение температуры до 38 градусов;
• появление познабливания.

Длительность может быть до суток. Уместно напомнить, что при беременности нормальной верхней границей температурной реакции считается 37,4–37,6 градусов.

Следующая стадия отличается некротическими участками на стенке отростка, нагноение и отторжение образует гангрену. Боль стихает, когда некроз охватывает нервные окончания. Только покашливание провоцирует сильные боли. Эта стадия продолжается 1–2 суток. Отсутствие удаления аппендикса приводит к прободению содержимого в брюшную полость и развитию осложнений.

Точно определить сколько времени длится каждая стадия невозможно. Это зависит от резервов иммунитета материнского организма.

При ослаблении быстро наступает разлитая реакция воспаления с расплавлением близлежащих тканей.

К классическим начальным симптомам аппендицита у беременных (боль в животе, тошнота, рвота) следует относиться очень внимательно. Для женщины характерны:

• менее травматичная поза — лежа на правом боку с поджатыми коленями;
• уменьшение боли после дефекации и отхода газов;
• на поздних сроках при выраженном увеличении матки женщина чувствует боли в пояснице справа, в подреберье, в промежности, возможна иррадиация в правое бедро, это вызвано смещением воспаленного отростка.

Приступы тошноты и рвоты могут быть признаками патологии

Болевые ощущения можно спутать с:

• внематочной беременностью при раннем сроке;
• угрожающим выкидышем в более поздней стадии;
• заболеваниями матки и придатков воспалительной природы.

Дополнительные признаки интоксикации схожи с симптомами токсикоза. Госпитальная статистика показывает, что более 50% беременных с признаками острого аппендицита поступают не в хирургию, а в родовспомогательные учреждения с предполагаемой угрозой прерывания беременности.

До обследования удается поставить правильный диагноз только в 43% случаев. Это приводит к упущению наиболее благоприятных сроков для оперативного лечения. Признаками распространенности процесса воспаления служат:

• частая повторяющаяся рвота, нетипичная для поздних сроков беременности;
• постоянная тахикардия;
• высокая температура, озноб;
• появление нетипичных болевых зон в животе;
• болезненность и гипертонус матки;
• усиление болей при смещении матки в сторону;
• болезненность при подъеме правого бедра;
• лейкоцитоз в крови на уровне 12 х 109/л, сдвиг формулы влево.

Течение острого аппендицита при беременности во второй половине срока

Во второй половине срока беременности существенно:

• изменяется реактивность организма женщины;
• увеличено растяжение брюшной стенки, поэтому симптоматика раздражения брюшины выражена слабо;
• нарушено расположение органов в брюшной полости (матка занимает почти всю полость, поэтому аппендикс теряет контакт с париетальным листком брюшины).

Пальпаторно определить признаки становится невозможно. В этот период внимание женщины все боли связывает с растяжением матки и не предполагают возникновение острого аппендицита. При расспросе пациентки удается выявить симптом Волковича-Кохера (начало болей в эпигастрии с постепенным перемещением в правую подвздошную область).

Температурная реакция выражена слабо, а лейкоцитоз может повыситься из-за физиологических причин. Если приступ острого аппендицита возник на фоне начала родовой деятельности, то сложность диагностики резко возрастает.

Симптомы раздражения брюшины проверить невозможно. Рекомендовано обращать внимание на локализацию болей, признаки нарастающей интоксикации, результаты исследования крови.

При пальпации следует учитывать, что к концу беременности слепая кишка и аппендикс смещены вверх и назад и находятся поблизости с правой почкой и желчным пузырем, поэтому изменяется эпицентр и характер болей

Что следует учитывать в диагностике?

Осмотр живота беременной проводится щадящими движениями от менее болезненной зоны к очагу боли. Рекомендуется провести осторожное влагалищное исследование и пальпацию через прямую кишку. Аппендицит во время беременности проявляется не только симптомами, но и выявляется лабораторными признаками, ультразвуковым исследованием.

В анализе крови — обнаруживается лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, существует закономерность: чем выраженнее лейкоцитарная реакция, тем тяжелее форма воспаления. Наблюдение женщины в динамике показывает рост лейкоцитов за несколько часов. В анализе мочи — возможно увеличение числа лейкоцитов, микрогематурия.

Применяется УЗИ (трансабдоминальный и трансвагинальный способы при дозированном давлении, допплерометрия), которая позволяет рассмотреть аппендикулярный инфильтрат, изменения червеобразного отростка, увидеть локальный выпот в брюшину.

У части женщин метод бесполезен, поскольку за увеличенной и опущенной маткой сложно увидеть аппендикс. Прибегают к магниторезонансной и компьютерной томографии. Соблюдается безопасный режим аппаратов. Методы считаются довольно точными.

Проведение лапароскопии оправдано при наличии оборудования. Способ заключается во введении через небольшие разрезы в полость брюшины тонких эндоскопических зондов с оптическими приборами на конце.

Визуально врач осматривает отросток. При наличии изменений производится удаление. Такое обследование нуждается в обоснованном применении, поскольку проводится под наркозом в готовой операционной. Быстрота процедуры зависит от опыта и мастерства врача. Операция считается малотравматичной для матери и плода.

По данным акушеров, метод УЗИ дает возможность исключить акушерскую патологию, оказывается важным в диагностике у 83% обследованных женщин

Опасные последствия отказа от операции

Стадии развития воспалительного процесса идут своим чередом и остановить этот механизм пока не удается даже сильными антибиотиками. А если женщина настроена сохранить беременность и родить здорового малыша, нежелательны большинство препаратов.

Клиническое течение заболевания имеет период стихания симптоматики и мнимого улучшения состояния. Снижение болей вызывается не выздоровлением, а некрозом нервных окончаний отростка. Далее быстро прогрессирует гангрена и прорыв гноя в брюшную полость.

Опасные последствия для ребенка и матери заключаются в развитии осложнений:

• перитонита;
• множественных абсцессов;
• гнойного воспаления воротной вены (пилефлебита).

По сути, в крови материнского организма появляются вредные бактерии, которые приводят к заражению плода. Статистика смертности плода указывает на связь с формой воспаления червеобразного отростка у матери.

Формы аппендицита у беременной	Процент гибели плода
неосложненный аппендицит	2–16
прободной аппендицит	20–50
перитонит	до 90

Общая частота гибели будущего ребенка составляет 5–7%. Прогрессирование тяжести воспалительного процесса повышает риск гибели ребенка. Во второй половине срока он в 5 раз выше, чем в первой.

Установлено, что беременные женщины склонны обманывать себя и не сразу обращаются за помощью. В 25% случаев они поступают в хирургию через двое суток от начала заболевания. Этот срок почти в 2,5 раза выше, чем у небеременных пациенток. Поэтому гангренозная форма аппендицита у беременных при поздних сроках по сравнению с другими женщинами выявляется в 6 раз чаще, а перфоративная — в 5 раз.

Особенности операции и послеоперационного лечения

Допускается наблюдение за больной не дольше двух часов. Показания к оперативному лечению не зависят от срока беременности. При раннем заболевании (до 18 недель) предпочтительно вырезать аппендикс методом лапароскопии.

Во второй половине — проводят классическую аппендэктомию. Для обеспечения хорошего доступа хирург выбирает один из предложенных разрезов, придерживаясь правила «чем больше срок беременности — тем выше разрез».

Это необходимо для тщательной ревизии органов брюшной полости, установки дренажа при необходимости. При выявлении осложнений (абсцессов, перитонита, инфильтрата) дренирование показано в обязательном порядке.

Прооперированным женщинам нельзя применять Прозерин (Неостигмин), клизмы с гипертоническим раствором натрия хлорида для стимуляции работы кишечника.

Из терапии исключаются препараты, увеличивающие тонус матки

В качестве терапии пареза кишечника применяют:

• регионарную анестезию;
• на ранних сроках — диатермию солнечного сплетения;
• на поздних — можно делать диатермию на поясничную область;
• иглорефлексотерапию.

В первом триместре с целью предупреждения прерывания беременности у прооперированных женщин назначают:

• спазмолитические препараты;
• витамины;
• Дюфастон (Дидрогестерон).

Решение делать аборт или продолжить вынашивать ребенка следует принимать после консультации врача, полного обследования. Для предупреждения преждевременной родовой деятельности после оперативного лечения во втором и третьем триместрах показаны Гексопреналин, Фенотерол.

Профилактика осложнений после аппендицита требует выбора безопасных антибиотиков.

В послеоперационном периоде за женщиной и плодом ведется тщательное наблюдение с целью выявления возможных осложнений:

• преждевременных родов;
• маточных кровотечений, вызванных преждевременной отслойкой плаценты;
• непроходимости кишечника;
• внутриутробного инфицирования плода;
• гипоксии ребенка.

Ребенка, рожденного после аппендицита матери, передают педиатрам для наблюдения в группе риска

К отдаленным осложнениям относится спаечная болезнь. Если инфильтрат распространялся на правый маточный придаток, то возможно его рубцевание с перекрытием проходимости трубы. В таком случае у женщины могут возникнуть проблемы с возможностью забеременеть в следующий раз.

После удаления аппендикса организму женщины нужны силы для донашивания беременности, родов и восстановления травмированных мышц брюшины. Срок реабилитации индивидуален. Для решения через сколько беременеть повторно следует проконсультироваться с акушером-гинекологом.

Даже после нормальной беременности и родов врачи рекомендуют делать перерыв на 2 года. Минимальный срок реабилитации после аппендэктомии — полгода. Если забеременеть сразу, то повышен риск невынашивания. Поэтому лучше не торопиться и не устраивать себе дополнительных проблем со здоровьем.

За последние четыре десятилетия удалось добиться снижения летальных исходов от острого аппендицита среди беременных. Показатель снизился с 3,9 до 1,1%. Но он остается в 4 раза выше, чем у других женщин. Поэтому работа по диагностике заболевания и раннему обследованию продолжается.

Источник: https://jktguru.ru/bolezni/appendicit-beremennyh

Особенности диагностики и лечения аппендицита у беременной – можно ли делать операцию?

На протяжении гестации у беременной могут появиться боли в животе, которые будущие мамочки всегда связывают со своим состоянием. Зачастую болевые ощущения действительно вызваны разными непатологическими состояниями при беременности, но иногда боли в животе у беременных случаются по совершенно другим причинам, например — при развитии аппендицита.

Что такое аппендицит, и почему часто возникает во время беременности?

Не всегда воспаление аппендикса считают серьезной болезнью, но при беременности он может стать довольно опасным, важно об этом знать. Воспаление червеобразного отростка именуют аппендицитом, причем в хирургической практике данное воспаление является самым распространенным из всех хирургических патологий органов брюшной полости.

Немного анатомии

В области слепой кишки имеется червеобразный отросток, который называют аппендиксом, заканчивающийся слепым концом с одной стороны. Другой своей стороной он внедрен в слепую кишку, в ее стенку. Внутри аппендикса есть полость, которая внутри может быть заполнена слизью или содержимым кишечника.

Аппендикс обычно располагается в правой нижней части живота, но иногда бывает и другое его расположение. Он может спускаться в район малого таза, либо сильно подниматься, смещаясь под печень. Поэтому своевременное диагностирование аппендицита при таком нетипичном его расположении сильно затрудняется.

Из большого количества женщин, которые обращаются к хирургам с подозрением на аппендицит, беременными являются около 4%, так как аппендицит обостряется при беременности чаще, чем при обычном состоянии.

Виды предлежания плода в матке

Медиками так до конца и не выяснены точные причины частого возникновения аппендицита у беременных, но некоторые гипотезы его возникновения озвучиваются:

• Во-первых, считается, что закупоривается просвет червеобразного отростка, который открывается в слепую кишку. Это может происходить из-за каловых камней – копролитов, которые могут нарушить в отростке кровоток, что приводит к формированию отека с активным воспалением.
• Во-вторых, с увеличением сроков гестации, матка женщины растет, она сдавливает часть кишечника, а также – аппендикса. Это нарушает кровообращение его стенок и в итоге приводит к воспалению.

Развивающийся острый аппендицит можно отнести к простому аппендициту (катаральному), либо к осложненным, деструктивным вариантам:

• Флегмонозному.
• Гангренозному.
• В крайних случаях – перфоративным видам.

Если аппендицит не смогли вовремя распознать, и его не лечили, то можно сказать, что перечисленные выше стадии составляют единый процесс.

Чтобы аппендицит развивался по той или иной форме, воспалительный процесс должен прогрессировать — и должно пройти определенное время:

1. Воспалительный процесс на фоне катарального аппендицита может развиться примерно за 6-12 часов, происходят изменения в червеобразном отростке, в его слизистой оболочке.
2. Флегмонозная форма аппендицита развивается примерно 12-24 часа, при ней изменяется уже слизистая оболочка, может затрагиваться слой, лежащий под слизистой оболочкой аппендикса, и даже частично его мышцы.
3. Гангренозный аппендицит появляется, в среднем, за 1-2 суток, при нем отмирают все стенки отростка и его мышечный слой.
4. По истечении 1-2 суток из-за происходящего воспаления и нагноения происходит перфорация стенок аппендикса.

   Через это отверстие в брюшную полость вытекает содержимое кишки, поэтому может развиться перитонит.

Клиника аппендицита

Какая форма болезни развивается в аппендиците, какие изменения происходят в нем, где в брюшной полости он локализуется — именно от этого зависит, как себя проявит воспаление аппендикса.

: Жить здорово! — Как развивается острое воспаление аппендицита

Если воспалительный процесс локализуется только в отростке, а брюшину воспаление не затрагивает, тогда от локализации аппендицита его проявления, в целом, не зависят.

При данной форме зачастую появляются боли в животе, чаще начинаясь под ребрами, в эпигастрии — но с последующим смещением в правую нижнюю часть живота.

При таких болях могут появиться тошнота и рвота, которые облегчения пациентке не приносят.

Боли в животе по силе могут быть разными — они могут быть несильными, терпимыми, появляясь в правом боку, или довольно сильными — и проявляться в других отделах.

Специфика боли при аппендиците у беременных и особенности течения болезни

При осмотре из-за матки, которая растет с увеличением сроков беременности, боли в животе больной выявляются не сразу. Они могут появляться выше расположения самой матки, или локализоваться в правой части поясницы.

• Если беременная лежит на правом боку, то матка давит на воспаленную область — от этого усиливаются и боли.
• Если не были проведены необходимые мероприятия, и воспаление продолжает развиваться, то боль может проявляться в районе подвздошной кости в правой части ее крыла, в нижней части живота, в правом подреберье. Это зависит от места, в которое матка при увеличении сроков беременности сместит аппендикс.

Особенности аппендицита беременных

Так как беременные женщины страдают от токсикоза, то выявить у них аппендицит гораздо сложнее. У беременных может не происходить раздражения брюшины, которое проявляется болезненностью, когда доктор убирает давящую на брюшную стенку руку.

У беременных женщин признаки аппендицита слабо выражены.

1. Если аппендикс находится высоко под печенью, то его проявления будут похожи на признаки гастрита: будут появляться тошнота с рвотой и боли в районе желудка.
2. Если же расположение отростка бывает в районе малого таза рядом с мочевым пузырем, то появляются боли, которые отдают в ногу или промежность с нарушением мочеиспускания, симулирующие цистит.

Возможные осложнения аппендицита во время беременности – чем опасно заболевание?

Аппендицит – это процесс воспаления, поэтому он угрожает плоду, особенно во втором триместре беременности. Очень часто возникают осложнения, на лидирующей позиции оказывается угроза прерывания беременности, инфекционные осложнения, возникающие после операции, либо непроходимость кишечника.

Реже происходит отслаивание плаценты или воспалительный процесс плодных оболочек, который называется хориоамнионитом, что может привести к гибели малыша.

Инфекции и осложнения, чаще всего, проявляются сразу после операции, в первую неделю, поэтому беременным женщинам выписывают еще курс специальных акушерских препаратов (токолитиков) в дополнение к антибиотикам, применяемым после хирургического вмешательства.

Как проводят диагностику аппендицита у беременной – признаки и симптомы аппендицита при беременности

Чтобы диагностировать аппендицит у беременной, ее осматривают и подробно расспрашивают — часто ли у женщины возникают боли, когда она ходит, или когда врач прощупывает живот. Нередко может повышаться температура тела.

Если при аппендиците воспаление затрагивает брюшину, то могут появиться «рикошетные боли» в животе. Они локализуются в разных его отделах, когда врач надавливает на живот, но изначально боль не сильная, резко усиливается, если убрать руку — но потом сразу стихает.

Обнаружить наличие воспаления можно по изменению анализа крови – лейкоцитозу, но в начальных стадиях анализ крови может измениться незначительно.

Кроме текущего осмотра и сдачи крови для выявления аппендицита, можно применить и ультразвуковое исследование. УЗИ может помочь распознать воспаленный аппендикс или абсцесс, но из-за увеличения матки его видно не всегда.

В редких случаях, когда не могут правильно поставить диагноз, прибегают к лапароскопии — хирургической манипуляции, когда делают микронадрезы, и через них внутрь брюшной полости вводят тонкую трубку. На конце трубки имеется оптика, при помощи которой осматривают в животе все органы, и определяют наличие аппендицита на 100%.

Если аппендицит выявляют, и когда имеется такая возможность — его сразу же удаляют с помощью этих же инструментов. Обычно при лапароскопии применяют общий наркоз — или же эпидуральную анестезию, когда средства для обезболивания вводят в районе спинного мозга и корешков.

Только применяя лапароскопию, можно добиться точного результата. Именно поэтому, если у беременной женщины подозревают аппендицит, ее наблюдают часа два. А если подозрения не исчезают — делают операцию.

Как лечат аппендицит во время беременности – можно ли беременной делать операцию при аппендиците?

Единственным способом, которым можно вылечить аппендицит, является только его удаление. У беременных применяют такой же метод – лапароскопию или открытое вмешательство. Еще до операции женщине проводят антибиотикотерапию, что помогает минимизировать появление послеоперационных осложнений и заболеваний.

При беременности выполняются максимально щадящие операции — поэтому, если есть возможность, то применяют лапароскопию, так как пациентки ее легче переносят, появляется меньше осложнений, а это очень важно при гестации.

А еще можно при такой операции проводить эпидуральное обезболивание, поэтому меньше наносится вреда малышу.

Когда отросток располагается в неудобном месте, или в клинике нет необходимого оборудования — аппендикс удаляют, как обычно, проводя классическую операцию. Разрез выполняют по передней брюшной стенке на разном уровне — это зависит от срока беременности.

В послеоперационном периоде: восстановление беременной после удаления аппендицита

Наблюдать за беременными после операции трудно. Хирург должен наблюдать за женщинами в положении, имея большой опыт работы с ними, уметь привлекать к консультациям акушеров-гинекологов.

Проводить профилактику и лечить возможные осложнения необходимо, учитывая рост живота. После проведенной операции на живот сразу и аккуратно, чтобы не получить осложнений у женщины, кладут холод и груз.

1. Режим беременной надо корректировать очень медленно, понемногу расширяя его.
2. Необходимо бережно подходить к выбору средств, которые нормализуют пищеварительный процесс.
3. Можно применять методы физиотерапии, которые улучшают работу кишечника и помогают сохранять беременность.
4. Обязательно подбираются антибиотики, которые не оказывают негативного влияния на малыша.

Для профилактики преждевременного прерывания беременности, женщинам после операции рекомендуют постельный режим, чтобы швы не разошлись.

При лечении применяются специальные способы, прописывают препараты успокоительного действия. Если маточный тонус повышается, или появляются признаки ее сокращения, то прописываются инъекции или свечи с папаверином, магнезия, электрофорез с витамином В1.

Особые условия для беременных, перенесших аппендицит

После выписки беременной женщины из стационара, ее ставят на особый учет в группе риска из-за возникновения преждевременных родов. Таким женщинам проводят специальные мероприятия, чтобы сохранить беременность, и чтобы ребенок родился в положенный срок.

Плод у таких беременных наблюдается по особым протоколам, отношение к нему специфическое — как будто он перенес внутриутробное инфицирование. Особенно тщательно наблюдают за его развитием и состоянием, часто осматривают, проводят доплерометрию, исследования УЗИ, проверяют гормональный уровень, по КТГ оценивают состояние плода.

Если результаты обследований выявляют наличие признаков гипоксии или фетоплацентарную недостаточность, то женщине рекомендуют лечение в стационаре.

Если после операции до родов проходит небольшой промежуток времени, менее 3-4 суток, то необходимо соблюдать особую осторожность. Чтобы швы не разошлись в месте разреза, живот туго бинтуют, женщине производят обезболивание, применяя эпидуральную анестезию.

При родах проводят профилактические мероприятия, чтобы предотвратить гипоксию плода и уменьшить его страдания.

Чтобы ускорить рождение младенца, во втором родовом периоде проводят эпизиотомию. Промежность рассекается, чтобы потуги не увеличивали внутрибрюшное давление, потому что это оказывает негативное влияние на швы после операции, сделанной недавно.

Период после родов проходит обычно, как и у женщины без операции. Но может быть дополнительно назначен курс антибиотиков из-за опасности инфицирования.

https://www.youtube.com/watch?v=_7hcfDZQtCQ

Гинекологи выписывают роженицу домой из роддома, согласовывая выписку с хирургами, когда отсутствуют признаки осложнений и инфекций, и после образования состоятельных швов.

Если после операции до наступления родов проходит достаточно времени — все равно женщина в родах требует особого внимания. Такие беременные могут иметь спайки в районе шва, связанные с родами осложнения и аномальную родовую деятельность, возникающие в родах и после кровотечения.

Оцените — (1 5,00 из 5) Загрузка…

Источник: https://www.operabelno.ru/osobennosti-diagnostiki-i-lecheniya-appendicita-u-beremennoj-mozhno-li-delat-operaciyu/

Аппендицит при беременности: симптомы, осложнение и лечение

Острый аппендицит при беременности развивается примерно в 4% случаев при всех воспалениях отростка слепой кишки. Патология случается в первой половине беременности – на 5-12 неделях, а также на 32 неделе, в результате сильного смещения отростка.

Причины болезни

Острый аппендицит у беременных женщин может быть на любом сроке, при длительном отсутствии врачебной помощи развивается гнойное воспаление. Опасность перитонита высока.  причина патологических процессов – физиологические изменения, характерные для беременности:

• матка в несколько раз увеличивается в размерах, смещая отросток в непривычное положение, травмируя его;
• при беременности часто появляются запоры, содержимое кишечника надолго застаивается, а патогенная микрофлора усиленно размножается;
• изменяется иммунитет, особенно опасна перестройка в лимфоидном аппарате слепой кишки;
• изменяется состав крови, увеличивается склонность к тромбозам, варикозу и другим сосудистым нарушениям.

Возбудитель острого аппендицита во время беременности – смешанная микрофлора: стафилококки, стрептококки, кишечная палочка, анаэробные организмы. Они проникают в стенку отростка из просвета из-за застоя пищевых масс.

Увеличенное давление из-за сдавленности всех органов приводит к кровяному застою в сосудах отростка, нарушается его питание. Начинают размножаться бактерии, и через некоторое время формируется острый воспалительный процесс.

Важно! Острый аппендицит диагностируется в 90% случаев обращений с жалобами на резкий дискомфорт и боли в желудке.

Примерно в 60% случаев обращения с аппендицитом приходятся на первый триместр беременности. Опасно заболевание тем, что летальность, в сравнении с небеременными женщинами, выше примерно в 6 раз. В 4 раза чаще формируются опасные – гнойные формы аппендицита, увеличивается риск перитонита.

Последствия болезни

Любая форма аппендицита при беременности – настоящая угроза для здоровья и жизни женщины и плода. Летальный исход фиксируется намного чаще, чем у остальных групп пациентов, а послеоперационные осложнения возникают даже при удалении аппендикса на первой стадии воспаления.

Важно! Боль во время беременности часто принимается за нормальное состояние, в большинстве случаев диагностика проводится слишком поздно.

Примерно в 40% случаев случаются врачебные ошибки при постановке диагноза, а поступают пациентки на операцию лишь через 2 суток после начала воспаления. К этому времени аппендицит перерастает в гнойную форму и представляет сильную опасность для обеих жизней.

Самое тяжелое время для постановки правильного диагноза – последние 2 недели перед родами, когда симптомы часто принимают за начало схваток. В это же время диагностика затрудняется тем, что дно матки почти полностью перекрывает область живота и не дает прощупать зону аппендицита.

При отсутствии операции часто развивается перитонит, в результате которого уровень интоксикации достигает критической отметки, плод гибнет. Если заболевание протекает без осложнений, смертность плода фиксируется в 10% случаев. При осложнениях будущий ребенок гибнет почти в каждом 2 случае.

Что происходит при аппендиците

После операции у 1/3 беременных пациенток возникает произвольное прерывание беременности. Все женщины входят в группу риска после операции и могут не выносить плод до нужного срока. Особенно высока опасность в течение 7 недель после операции. Часто развиваются такие осложнения после острого аппендицита у беременных:

• инфицирование плода;
• проблемы с плацентой, ее отслоение, нарушение питания и кровообращение;
• воспаление внутри или снаружи плодной оболочки.

Иногда начинаются преждевременные роды, стимулированные следующими факторами: гнойные инфекции и метастазы, психоэмоциональные травмы, повреждение матки при операции, рефлекторное сокращение матки при вмешательстве, критическое давление внутри брюшины.

Влияние операции на ребенка

Удалить аппендицит во время беременности можно только путем хирургической операции. Существует два способа: 10 см надрез и лапароскопия с проколами. Обязательно используют технологию искусственной вентиляции легких для нормального снабжения плода кислородом.

• После хирургической терапии, часто назначают целый комплекс лекарств:
• бромид натрия или калия – обладают успокаивающим действием;
• анальгетики на основе опия – обезболивают в течение первых 3 дней, затем назначают наркотические препараты;
• сульфат магния, дротаверин и другие спазмолитики используют через несколько дней после операции;
• антибиотики необходимы для предотвращения инфекции;
• «Гинипрал», «Дюфастон» назначают при угрозе выкидыша;
• также необходимы витамины, чаще в виде инъекций.

Препараты сильно влияют на состояние плода и могут ухудшить кровообращение, во время операции велико влияние общего наркоза, а также высок риск инфицирования.

Все препараты, используемые при анестезии, проникают в плаценту и угнетают нервную систему, а также другие важные функции плода. Однако при отсутствии анестезии часто начинаются преждевременные роды.

Анестезия необходима для сохранения здоровья матери и ребенка, а опытные врачи используют все доступные методы для сокращения негативных последствий ее использования. Если аппендицит при беременности прошел без осложнений, то риски для малыша минимальны, почти всегда дети рождаются вовремя и здоровыми.

Симптомы аппендицита

В первом триместре аппендицит развивается точно с такой же симптоматикой, как у небеременных женщин. Усложняется диагностика, если женщина страдает от токсикоза, не связанного с воспалением отростка.

При 2 и 3 триместре слепая кишка сильно сдвигается в заднюю область, матка закрывает ее. Прощупать отросток невозможно, а болезненность часто смазывается. Чем больше увеличивается матка, тем менее ощутимы симптомы острого аппендицита.

Сложно выявить болезнь и при анализе крови, так как у беременных женщин количество лейкоцитов в ней и так повышено. После 12 недели признаки могут меняться:

• появляются постоянные режущие боли;
• дискомфорт возникает внезапно;
• через 1-3 часа после появления боли смещаются в правую область;
• если лечь на правый бок, то дискомфорт усилится;
• легонько постучать по левому краю матку, то боль справа усилится;
• если лечь на левый бок, то боль уменьшится;
• при кашле симптоматика нарастает.

Напряжение мышц у беременной женщины не такое сильное, как у других групп пациентов. Если же чувствуется сильная напряженность, то это симптом деструктивного аппендицита или перитонита.

Важно! Во время пальпации женщина должна лежать на левом боку, чтобы кишечник со слепой кишкой максимально открылся для обследования.

Классические симптомы аппендицита помогут подтвердить диагноз:

• появляется рвота;
• температура постепенно увеличивается до 38 градусов или до 40 при острой стадии аппендицита;
• учащается пульс, появляется сухость во рту;
• разница между показателями ректальной и подмышечной температуры будет существенной.

Очень важна правильная диагностика для предотвращения неоправданного хирургического вмешательства, которое может вызвать произвольный выкидыш на ранних сроках или преждевременные роды на более поздних.

Способы удаления воспаленного отростка

Лечить аппендицит во время беременности народными средствами или таблетками запрещено. Необходима полостная операция:

• лапароскопия – отросток удаляют через 3 прокола в животе;
• лапаротомия – надрезают ткани над отростком (разрез до 10 см).

Чаще всего используется лапароскопия во время беременности, которая признана менее травматичным вариантом. Проводят ее с помощью оптической камеры, приборов-манипуляторов. Шрамы остаются минимальные.

Операцию проводят под общим наркозом. После вмешательства пациентку обязательно осматривает гинеколог, показан постельный режим. Вставать разрешают на 4-5 день после операции.

Послеоперационный период

Важно соблюдать диету после удаления аппендикса, в которую входят только перетертые супы и каши, куриный бульон, молочные продукты. С 3 дня вводят паровые котлеты и омлет без масла, а с 4 суток можно есть свежие фрукты.

На 7 сутки врачи удаляют швы, если проводилась лапаротомия. Нельзя снимать отек и боль с помощью льда или грелки. Кроме препаратов, назначают методы физиотерапии.

Своевременное удаление аппендицита при беременности – единственный способ минимизировать осложнения. Не следует волоноваться, медицина способна позаботиться о том, чтобы здоровье ребенка и женщины было защищено. Более того, чрезмерный стресс может привести к преждевременным родам и выкидышу.

Источник: https://gastritam.net/bolezni/appenditsit/pri-beremennosti-3.html

Аппендицит при беременности

Аппендицит – это одна из наиболее часто встречающихся хирургических патологий брюшной полости. Анатомически аппендицит представляет собой воспаление червеобразного отростка слепой кишки, который расположен в правой подвздошной области (в низу живота, справа от лобковой кости).

Причины аппендицита при беременности

Факторы риска (общие для всех и также актуальные для беременных):

— Нерациональное питание. Избыток сладкой, рафинированной пищи, и недостаток клетчатки нарушает пищеварение и создает благоприятные условия для роста патогенной микрофлоры.

 Также опасно употребление несъедобных частей плодов, ягод, семян. Наверное, многие в детстве не раз слышали, что нельзя глотать вишневые или арбузные косточки, есть семечки с кожурой.

Отчасти, это верно, так как эти элементы не перевариваются и могут попасть в просвет аппендикса и вызвать воспаление.

— Спаечная болезнь. Спаечная болезнь подразумевает образование множественных спаек между петлями кишечника с вовлечение соседних органов (желчный пузырь, маточные трубы и яичники). При образовании спаек нарушается естественный пассаж кишечного содержимого и может возникнуть закупорка просвета червеобразного отростка, а затем его воспаление.

Аппендицит может случиться в любом возрасте, но у молодых он встречается чаще, а женщины болеют чаще мужчин. И беременные женщины – не исключение. По некоторым данным, с этим заболеванием во время беременности встречается до 3% женщин.

— Гиподинамия. Беременные ограничены в свое физической активности, что также не способствует нормальной работе кишечника.

У беременных существует несколько факторов риска, которые провоцируют многие патологические состояния, в том числе и повышают риск аппендицита. Исключить эти факторы риска нельзя, так как они обусловлены прогрессирующей беременностью.

Факторы риска у беременных:

— Преобразование гормонального фона. Мы часто говорим о роли прогестерона в поддержке беременности.

Действительно, его значение трудно переоценить, но при этом, наряду с поддержанием матки в нормальном тонусе, прогестерон расслабляюще действует на всю непроизвольную мускулатуру в организме.

Касательно кишечника, это чревато снижением его тонуса, неравномерностью сокращений, застоем содержимого и запорами. Все эти последствия создают условия для развития болезнетворной флоры в кишечнике.

— Сдавление кишечника растущей маткой. Аппендицит у беременных чаще случается именно со II триместра, когда матка уже достаточно большая и может поддавливать кишечник. Из- за непривычного расположения петель кишечника может нарушиться пассаж содержимого, что также приводит к застою и запорам.

Расположение червеобразного отростка у беременных – это отдельный аспект. В норме аппендикс располагается в правой подвздошной области, есть также редкие формы ретроцекального (сзади, за слепой кишкой) и ретроперитонеального (забрюшинно) расположения отростка. У беременных аппендикс смещается и оттесняется растущей маткой, что меняет классические симптомы до неузнаваемости.

Симптомы аппендицита при беременности

1. Боли в животе, симптом Кохера – Волковича.

Симптом Кохера – Волковича – это  классический симптом острого аппендицита, заключается в том, что боли начинаются в верхней половине живота, в эпигастрии (область «под ложечкой»), а затем в течение нескольких часов смещаются в правую подвздошную область.

У беременных этот симптом может искажаться из-за смещения отростка. Боли могут беспокоить в правой боковой области и в правом подреберье, имитируя симптомы острого холецистита. Также могут быть боли в пояснице, больше справа, тогда следует дифференцировать с правосторонней почечной коликой.

Определяют также болезненность в положении лежа на правом боку, так как в этой позе увеличенная матка давит на воспаленный аппендикс.

2. Тошнота, рвота.

Если вы исключаете пищевое отравление, а период токсикоза давно миновал, то неожиданное расстройство пищеварения должно насторожить. Если рвота сопровождается болями в животе, то необходимо срочно обратиться в больницу, где есть возможность осмотра хирургом и акушером – гинекологом.

3. Нарушение стула, диарея.

Появление жидкого стула также может быть на фоне массивной воспалительной реакции, вызванной развитием аппендицита.

4. Повышение температуры вплоть до фебрильных цифр (выше 38 º С).

5. Общие симптомы интоксикации (слабость, утомляемость, головная боль).

Аппендицита развивается быстро, начиная от нескольких часов, уже присутствуют отчетливые клинические симптомы, которые свидетельствуют о неблагополучии в брюшной полости (даже если сперва не удается точно установить диагноз). 

Катаральная (поверхностная) форма аппендицита развивается примерно 6 – 12 часов.

Деструктивные формы (флегмонозная, гангренозная) развиваются от 12 часов до 2 – х суток. А далее велика вероятность прорыва червеобразного отростка и попадания кишечного содержимого в брюшную полость.

Диагностика аппендицита при беременности

1. Осмотр хирурга. Хирург пальпирует живот и определяет наличие локальной болезненности, локального или разлитого напряжения мышц передней брюшной стенки, симптомов раздражения брюшины.

Симптом Щеткина – Блюмберга – это симптом раздражения брюшины, который свидетельствует о распространении процесса и развитии перитонита. Симптом определяется так: врач пальпирует правую подвздошную область и на вдохе нажимает на живот, а потом резко отпускает. Боль именно при отпускании руки говорит о переходе воспаления на брюшину.

2. Осмотр акушера – гинеколога.

Наружный акушерский осмотр (тонус матки, высота стояния предлежащей части плода) и внутреннее акушерское исследование проводится для исключения акушерской причины болей в животе: угроза выкидыша (до 22 недель) или угроза преждевременных родов (свыше 22 недель), угроза разрыва матки по рубцу (если есть рубец на матке после кесарева сечения или миомэктомии). Также причина болей может быть гинекологической: перекрут кисты яичника (редко).

3. ОАК. В общем анализе крови нас интересуют признаки воспаления: лейкоцитоз и повышенная СОЭ.

5. УЗИ брюшной полости. УЗИ брюшной полости выполняется, если необходима дифференциальная диагностика между аппендицитом и холециститом. Также можно увидеть жидкость в брюшной полости, если процесс распространенный и развивается перитонит. УЗИ брюшной полости зависит от срока беременности, на поздних сроках визуализация будет малоинформативной.

6. Контроль за состоянием плода. Во время диагностики и далее во время лечения необходимо контролировать сердцебиение плода и кровоток в сосудах матки и пуповины. Для этого проводят УЗИ матки с доплерометрией, кардиотокографию на поздних сроках.

Лечение аппендицита при беременности

В случае подтвержденного диагноза острого аппендицита лечение только оперативное.

Видов вхождения в брюшную полость два: лапаротомия (разрез)  лапароскопия (прокол). Лапароскопия обеспечивает хороший косметический эффект, но при больших размерах матки визуализация может быть недостаточной. Также при лапароскопических операциях в брюшную полость нагнетается воздух, эта процедура может вызвать и усилить гипертонус матки.

Чаще производится лапаротомия (разрез и вхождение в брюшную полость) в правой подвздошной области, ревизия органов брюшной полости, аппендэктомия (удаление аппендикса и ушивание ложа). Операция производится под обезболиванием (спинальная анестезия или общий наркоз).

Далее после операции назначается антибиотикопрофилактика гнойно – септических осложнений. 

Разрешены для беременных:

— цефалоспорины: цефтриаксон, цефазолин, цефиксим, цефуроксим, цефотаксим, цефоперазон.  Цефалоспорины можно применять со II триместра (с I триместра по жизненным показаниям), проникают в маточно – плацентарный кровоток в незначительных количествах.

— Пенициллины: амоксициллин, ампициллин, амоксиклав (амоксициллин в сочетании с клавулоновой кислотой, которая замедляет разрушение антибиотика). Пенициллины проникают через гематоплацентарный барьер, но при многочисленных исследованиях вредного влияния на плод не выявлено.

— Макролиды не все, а только 3 препарата: эритромицин, джозамицин (вильпрафен) и спирамицин (ровамицин).

Для снятия болевого синдрома и спазма после операции применяют спазмолитики: дротаверин (но-шпа) в таблетках и инъекционно (внутримышечно). Применение ситуационно, при болях.

Осложнения аппендицита

1. Перитонит – это воспаление брюшины, то есть серозной оболочки, покрывающей органы брюшной полости. Перитонит развивается в запущенных случаях заболеваний (аппендицит, холецистит, кишечная непроходимость и другие) и значительно ухудшает прогноз.

При аппендиците воспаление еще локальное (частичное и ограниченное), его легче вылечить меньшими усилиями. При развитии перитонита воспаление распространяется по брюшной полости, затрагиваются другие органы, развивается системный воспалительный ответ.

В случае развития перитонита беременной может угрожать сепсис. 

2. Сепсис – это патологическое состояние, когда воспалительные агенты проникают в кровь и циркулируют в ней. При развитии септического состояния показаны расширенные хирургические меры, санация и дренирование (установка отводящих трубочек) брюшной полости, массивная антибиотикотерапия. В этом случае спасают мать, прогноз для плода крайне неблагоприятный.

После назначения антибиотиков в послеоперационном периоде происходит массовая гибель болезнетворных микроорганизмов в крови и накопление продуктов распада.

Это угнетающе действует на сосудистый центр, падает артериальное давление, учащается пульс и дыхание. Состояние классифицируется как неотложное, без оказания помощи пациентка погибнет.

4. Антенатальная гибель плода. Распространенная воспалительная реакция, возможные перепады артериального давления, нарушение маточно – плацентарного кровотока и другие факторы могут привести к гибели плода внутриутробно. 

5. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Это грозное осложнение также возникает из-за нестабильности гемодинамики матери и системного воспаления в ее организме.

6. Воспалительные осложнения для плода (плацентит во время беременности, хорионамнионит в родах и после родов, помутнение околоплодных вод).

Прогноз

При своевременном обращении прогноз для жизни и дальнейшего вынашивания благоприятный. При запоздалом обращении и вмешательстве прогноз неблагоприятный и для плода и для матери.

Профилактика

В случае болей в животе любой локализации не занимайтесь самодиагностикой и самолечением, это может закончиться печально. И не смотря на прогрессивное время и доступность практически любой информации, иногда такое происходит.

Придерживайтесь общих правил рационального питания и здорового образа жизни, это полезно как маме, так и малышу.

Аппендицит кажется рядовым и не страшным распространенным заболеванием, но не будем забывать, что таковым он стал благодаря медицине. Ранее «боковая болезнь» считалась приговором, пациент был обречен на гибель. Сейчас аппендэктомию считают небольшой операцией и иногда даже забывают о ней упомянуть при сборе анамнеза. Но не будь этой операции, прогноз для жизни был бы совсем иным.

Врач Петрова А.В.

Источник: https://medicalj.ru/diseases/pregnancy/1365-appenditsit-pri-beremennosti

Поделиться: